Prof. James M. BROPHY
Tıp ve Epidemiyoloji Profesörü, McGill Üniversitesi Sağlık Merkezi
The Guardian gazetesinde 30 Haziran’da yayımlanan “ABD, Kovid-19 ilacı olan Remdesivir’in dünya stokunu satın alıyor” isimli haberde, Kovid-19’a karşı çalıştığı kanıtlanan iki ilaçtan birinin önümüzdeki üç ay boyunca İngiltere, Avrupa veya dünyanın geri kalanına pay ayrılmadan ABD’ye satılacağı yazıyordu.[1] Bu “önce ben” tutumu, mevcut ABD yönetiminin uluslararası iş birliğini içeren herhangi bir şeye karşı tutumunu bildiğimiz için kimseyi şaşırtmamalı (bk. İklim değişikliği, DSÖ, ticaret, göç).
İlginç bir nokta olarak Remdesivir hikayesi aslında dünyanın geri kalanı için iyi bir haber olabilir. Bu ne demek?! Ayrıntılara girelim. Remdesivir’in iddia edilen klinik yararı için bilimsel kanıtlar New England tıp dergisinde yayımlanan 1063 hastanın rastgele denetimi ile hazırlanmış çalışmaya dayanıyor. Bahsi geçen çalışmaya göre, Remdesivir uygulanan hastalarda ortalama iyileşme süresi (11 gün), ilaç uygulanmayan hastalardaki (plasebo) ortalama 15 günlük iyileşme süresine göre kısalmış görünüyor. [2] Ancak ilacın, ölüm oranı üzerinde hiçbir etkisi yok. Ek olarak, semptomatik iyileşme süresinin kısaldığı verisinin gerçek değerini yansıtmayabileceğini belirten birden çok sebep bulunuyor.
İlk olarak, kontrollü çalışmaların bazı temel ilkelerini hatırlayalım. Şirketlerin sponsorluğunu yürüttüğü çalışmaların; olması gerekenden erken durdurulmasına, kör deneyin yanlış uygulanmasının bir sonucu olarak yanlış yürütülmüş deneye, hepsinin abartılı, süslenmiş ve güvenilmez tedbirlere neden olduğu tespit edilmiştir. [3-7] NEJM Remdesivir çalışması da şirket sponsorluğunda yapıldı, erkenden durduruldu, başarısız bir kör deney vardı ve 28 günlük ilk bitiş noktasında sonuçların sadece yüzde 15’i belirlenmişti. Bazıları için bir diğer endişe kaynağı ise, deneyin sonuçlarının görücüye çıkarılmadan ilk bitiş süresinin değiştirilmesi oldu. Buna karşılık, aynı Remdesivir dozlarını esas alan ancak şirket destekli olmayan bir çalışma, semptom süresi veya ölüm oranı üzerinde bahsi geçen ilacın herhangi bir faydasının olmadığı sonucuna ulaştı. Hmmm, potansiyel bir yararın büyüklüğü konusunda ikna olduk mu? [8]
Kesin bir şekilde söyleyebiliriz ki bir pandemi sürecinde etkili tedavileri hızlı bir şekilde bulmak için güçlü bir baskı vardır fakat sonuçların hakem denetimli dergilerde değil de basın konferanslarında ve ön baskılarda açıklanmasından ötürü bu durum gittikçe zorlaşıyor. Ayrıca, karar verme sürecimizin netliğini etkileyebilecek bilimsel olmayan ön yargıların da farkında olmamız gerekir. Örneğin, önde gelen bir ABD’li koronavirüs uzmanı, bir ön duyuru olarak yapılan Beyaz Saray basın konferansında, yukarıda belirtilen çalışmayı “İyileşme süresini azaltmada net, anlamlı, olumlu bir etki” olarak nitelendirdiğinde, arka plandaki amaç kamuoyunu iyimserlik ve kabullenmeyle doldurmanın yanında bu noktada tarafsız, eleştirel bir bakış açısını köreltmek ve elimizdeki kanıtların kapsamlı bir değerlendirmesini engellemektir. [9] Oluşturulan bu bakış açısına bir örnek olarak, Guardian’ın haberinde Liverpool Üniversitesinde kıdemli ziyaretçi araştırma görevlisi olan Andrew Hill’den yapılan bir alıntıda “Remdesivir insanları hastaneden daha çabuk çıkaracak, NHS üzerindeki yükü azaltmasının yanında hayatta kalma oranını arttırabilir” ve “Bir kez daha sıranın arkasındayız” demesi gösterilebilir.
Benim bu konudaki duruşum, sıranın arkasında olmamızın iyi olacağı yönünde. Var olan hiçbir Remdesivir çalışmasının hastanede kalış veya ölüm oranı üzerinde herhangi bir azalma göstermediğinin altını çizmek lazım. Semptomatik iyileşme süresindeki herhangi bir azalmanın büyüklüğü hakkındaki belirsizliği göz ardı etsek bile, hastanede kalış süresinin azalacağı açık değildir. Kovid-19’dan kaynaklı hastaneye yatırılan hastaların çoğu, birden fazla kronik rahatsızlığı olanlar veya yaşlı kişilerdir ve çoğu zaman, bulaşıcı hastalıkların semptomlarının süresinin ötesine geçerek hâlâ hastanede kalmak zorunda kalan bu kişiler sınırlı sosyal destek sistemlerine sahipler. Bu marjinal ve belirsiz fayda için, üretici şimdi tedavi başına 3000 Amerikan doları civarında bir fiyat talep ediyor. Remdesivir’in geçmiş tarihi, hepatit C ve Ebola gibi diğer viral hastalıkların tedavisi olarak kullanımında herhangi bir klinik başarı göstermediği için ek çekinceleri tetikleyebilir. [10] Ayrıca, son olarak ülkeler, oseltamivir (Tamiflu) için en az 10 milyar dolara tekabül eden antiviral ilaç stokladılar, ki aynı ilaç geçtiğimiz dönem Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından temel ilaç listesinden çıkarıldığı için başarısız olarak kabul görüyor. [11] “Tarihi bilmeyenler onu tekrarlamaya mahkumdur” aforizması bu durumu güzel bir şekilde anlatıyor.
Sonuç olarak diyebiliriz ki, evet, ABD’nin bu eylemi düşmanca olarak görülebilir ve bu eylem için, kendisini merkeze alan bir ulusun kendini tanrılaştırması da denilebilir, ancak onun hareket tarzı diğer ülkeler için potansiyel olarak faydalı olabilir. Plütokratik Amerikan sağlık sisteminin, bu tür belirsiz faydalar için 1.5 milyar dolarlık bir harcama ile bu pazara hakim olmasını sağlamak daha iyidir. Diğer ülkelerin tasarruf ettikleri tüm bu para miktarı, Remdesivir ve halk sağlığını ilgilendiren diğer ilaçlar üzerinde uygulanan testlere, denetlemelere, evrensel sağlık sisteminin sağlanmasına ve Amerikan sağlık sisteminin eksikliklerine yönelik çalışmalara harcanabilir.
Thebmjopinion’dan çeviren: Onur Ersöz MERCAN
Referanslar:
- Guardian T. US buys up world stock of key Covid-19 drug remdesivir.
- Beigel JH, Tomashek KM, Dodd LE, Mehta AK, Zingman BS, Kalil AC, et al. Remdesivir for the Treatment of Covid-19 – Preliminary Report. N Engl J Med. 2020.
- Gaudino M, Hameed I, Rahouma M, Khan FM, Tam DY, Biondi-Zoccai G, et al. Characteristics of Contemporary Randomized Clinical Trials and Their Association With the Trial Funding Source in Invasive Cardiovascular Interventions. JAMA Intern Med. 2020.
- Lundh A, Sismondo S, Lexchin J, Busuioc OA, Bero L. Industry sponsorship and research outcome. Cochrane Database Syst Rev. 2012;12:MR000033.
- Bassler D, Briel M, Montori VM, Lane M, Glasziou P, Zhou Q, et al. Stopping randomized trials early for benefit and estimation of treatment effects: systematic review and meta-regression analysis. JAMA. 2010;303(12):1180-7.
- Schulz KF, Chalmers I, Hayes RJ, Altman DG. Empirical evidence of bias. Dimensions of methodological quality associated with estimates of treatment effects in controlled trials. JAMA. 1995;273(5):408-12.
- Akl EA, Briel M, You JJ, Sun X, Johnston BC, Busse JW, et al. Potential impact on estimated treatment effects of information lost to follow-up in randomised controlled trials (LOST-IT): systematic review. BMJ. 2012;344:e2809.
- Wang Y, Zhang D, Du G, Du R, Zhao J, Jin Y, et al. Remdesivir in adults with severe COVID-19: a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. Lancet. 2020;395(10236):1569-78.
- NBC news2020. p.https://www.nbcnews.com/health/health-news/coronavirus-drug- remdesivir-shows-promise-large-trial-n1195171.
- Mulangu S, Dodd LE, Davey RT, Jr., Tshiani Mbaya O, Proschan M, Mukadi D, et al. A Randomized, Controlled Trial of Ebola Virus Disease Therapeutics. N Engl J Med. 2019;381(24):2293-303.
- Ebell MH. WHO downgrades status of oseltamivir. BMJ. 2017;358:j3266.
Reklam
